Das deutsche Krankenversicherungssystem: GKV vs PKV

Welches sind die Versicherungsträger?

GKV

In der gesetzlichen Krankenversicherung sind das die Krankenkassen, so genannte Körperschaften des öffentlichen Rechts, also keine Kapitalgesellschaften und damit nicht gewinnorientiert. Die Krankenkassen werden in gewissem Umfang durch die Versicherten und die Arbeitgeber selbstverwaltet (die Arbeitgeber, weil die für die ihre Beschäftigten in der Regel den halben Beitrag zahlen). Die Mitglieder können zwischen fast allen Krankenkassen frei wählen. Ausnahmen gibt es nur für wenige Kassen, die entweder regional begrenzt sind (Allgemeine Ortskrankenkassen – AOK) oder nur Beschäftigte eines bestimmten Unternehmens aufnehmen (geschlossene Betriebskrankenkassen – BKK). Das sind aber nur wenige. Überwacht werden die gesetzlichen Krankenkassen vom Bundesamt für Soziale Sicherung – BAS.

PKV

Bei den privaten Krankenversicherungen handelt es sich entweder um Kapitalgesellschaften (gewinnorientiert) oder Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (ohne Gewinnabsicht). Beide Formen müssen für das Geschäft in Deutschland zugelassen sein und bestimmte Kriterien erfüllen. Sie werden staatlich überwacht von der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. – BaFin.

Was sind die Unterschiede bei den Beiträgen?

Der Unterschied liegt in der Kalkulation der Beiträge und der Basis für deren Berechnung:

Der wesentliche Unterschied liegt also darin, dass sich bei der gesetzlichen Versicherung der Beitrag immer an die Einkommensverhältnisse anpasst, die private Versicherung darauf aber keine Rücksicht nimmt. Dort besteht allerdings bei Einkommensminderung die Möglichkeit in einen so genannten Basistarif zu wechseln, der allerdings geringe Leistungen umfasst.

Was sind die Unterschiede bei den Leistungen?

GKV

Die gesetzliche Krankenversicherung ist eine Vollversicherung. Grundsätzlich werden alle medizinisch notwendigen Leistungen übernommen. Welche das sind, ist im Wesentlichen gesetzlich festgelegt, sie werden regelmäßig an die medizinische Entwicklung angepasst. Die Leistungen werden über die Versichertenkarte abgerechnet, der Versicherte muss also nicht in Vorlage treten und erhält vom Arzt oder Krankenhaus keine Rechnung. Für einige Leistungen gibt es geringe Eigenbeteiligungen, beispielsweise bei Medikamenten (pro Packung zehn Prozent des Verkaufspreises, mindestens fünf Euro, höchstens zehn Euro) oder auch im Krankenhaus (zehn Euro pro Tag für höchstens 28 Tage im Jahr). Zu den Leistungen gehören auch Kuren und Rehabilitationsmaßnahmen sowie – bei Verdienstausfall – ein Krankengeld.

Einen Leistungsausschluss bei beim Beitritt bereits bestehenden Leistungen gibt es in der gesetzlichen Krankenkasse nicht. Bei einem Wechsel werden auch laufende Behandlungen von der neuen Kasse weitergeführt und die Kosten dafür übernommen.

PKV

Bei der privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsumfang nach dem abgeschlossenen Tarif. Hier können beispielsweise Eigenbeteiligungen vereinbart werden, maximal allerdings 5.000 Euro im Jahr. Dadurch kann der monatliche Beitrag verringert werden. Besondere Leistungen wie beispielsweise Rehabilitationsmaßnahmen müssen gesondert vereinbart werden. Es handelt sich entweder um eine so genannte Vollversicherung oder eine Restkostenversicherung. Letztere wird beispielsweise von Beamten abgeschlossen, die gegen ihren Dienstherrn einen Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall haben. Dieser beträgt zwischen 50 und 80 Prozent der Kosten – je nach Familienstand.

Bei Privatversicherten stellt der Arzt eine Rechnung aus, die der Patient selbst zahlen muss. Er reicht diese dann bei seiner Krankenversicherung ein und erhält den vertraglich vereinbarten Teil überwiesen. Bei Krankenhausbehandlung wird die Abrechnung – zumindest für bestimmte Teile – häufig direkt zwischen Krankenhaus und Versicherung abgewickelt. Allerdings erhalten die Patienten beispielsweise für Chefarztbehandlung und einige andere Leistungen die Rechnungen direkt und müssen diese dann selbst zahlen und anschließend mit der Versicherung abrechnen.

Bei Abschluss der Versicherung bereits bestehende Erkrankungen können von der Leistungspflicht ausgeschlossen werden, oder die Versicherung erhebt dafür Risikozuschläge bei den monatlichen Beiträgen.

Welche Besonderheiten gibt es bei einem Aufenthalt im Ausland

Wenn Sie sich im Ausland aufhalten, gelten andere Regelungen. Hier kommt es sehr darauf an, ob Sie gesetzlich oder privat versichert sind, in welchem Land Sie sich aufhalten und ob dies beruflich oder privat geschieht.

GKV

Sind Sie in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert, beschränken sich die Leistungen eigentlich auf Deutschland. Es gibt aber für einige Staaten besondere Regelungen. So erhalten Versicherte von ihrer deutschen Krankenkasse die EHIC, das ist die European Health Insurance Card, also die Europäische Krankenversicherungskarte. Meist ist sie auf der Rückseite der Krankenversicherungskarte aufgedruckt. Sonst kann sie bei der Kasse angefordert werden. Die EHIC gilt in allen Mitgliedsstaaten der EU, den EWR-Staaten Island, Liechtenstein und Norwegen sowie in der Schweiz und in Großbritannien. Aber: Es werden nur Leistungen erbracht, die während der Dauer des Aufenthaltes notwendig werden und nur in dem Umfang, wie sie auch ein Einheimischer von seiner dortigen Versicherung bekommen würde.

Beispiel
Bei einem Aufenthalt in Frankreich muss der Versicherte zu einer Notfallbehandlung ins Krankenhaus und legt dort seine EHIC vor. Für Krankenhausbehandlungen müssen die Franzosen eine Eigenbeteiligung von bis zu 30 Prozent tragen. Das gilt dann auch für die Behandlung mit der EHIC. Diese Eigenbeteiligung erstattet die deutsche Krankenkasse nicht.

Es gibt noch einige andere Länder, in denen ein in Deutschland Versicherter Leistungen der Krankenkasse in Anspruch nehmen kann. Das sind Staaten, mit denen Deutschland ein entsprechendes Sozialversicherungsabkommen geschlossen hat. Das sind: Albanien, Bosnien-Herzegowina, Israel, Marokko, Mazedonien, Montenegro, Serbien, Türkei, Tunesien und Uruguay. Hier gilt allerdings nicht die EHIC, sondern es müssen besondere Anspruchsnachweise von der Krankenkasse abgefordert werden.

Wichtig
Trotz EHIC oder Anspruchsnachweis kommt es leider immer wieder vor, dass der Arzt oder das Krankenhaus auf Barzahlung durch den Patienten besteht. In diesen Fällen erstattet die deutsche Krankenkasse zwar die Rechnung, aber ebenfalls nur eingeschränkt – meist bleibt der Betroffene auf einem Teil der Kosten sitzen.

Tipp
Bei Auslandsaufenthalten unbedingt eine zusätzliche private Reisekrankenversicherung abschließen. Außerdem übernimmt diese in den meisten Fällen die Kosten für einen medizinisch notwendigen Rücktransport.

Bei einem beruflichen Auslandsaufenthalt ist der Arbeitgeber in der Pflicht. Dieser ist dann nämlich zur Übernahme der Gesundheitskosten gesetzlich verpflichtet und hat dafür einen Erstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse – allerdings höchstens bis zu dem Betrag, den die Kasse in Deutschland hätte zahlen müssen.

PKV

Sind Sie bei einer privaten Krankenversicherung, so sollten Sie sich die Versicherungsbedingungen genauer anschauen. In vielen Fällen übernimmt diese auch Kosten im Ausland, aber es kann durchaus Beschränkungen geben, entweder hinsichtlich der Dauer des Aufenthaltes im Ausland oder bei der Reise in einige – besonders kostenintensive – Länder (z.B. USA oder Kanada). Auch ist in der Regel kein Rücktransport Bestandteil des Versicherungsschutzes.

Tipp
Gerade bei längeren Auslandsaufenthalten empfiehlt sich eine dafür speziell ausgelegte private Versicherung. Mehr über unser Angebot erfahren Sie hier: https://www.april-international.com/de in der Rubrik „Versicherungen“.

Wie und wann kann ich die Krankenversicherung wechseln?

Die meisten Menschen sind in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert, meist als Arbeitnehmer, Rentner oder Student. In manchen Fällen kann man sich von der Versicherungspflicht befreien lassen und in eine private Krankenversicherung wechseln. Sonst steht diese Versicherung Arbeitnehmern offen, die aufgrund der Höhe ihres regelmäßigen Arbeitsentgelts die Krankenversicherungspflichtgrenze (2023 sind das 66.600 Euro jährlich) versicherungsfrei sind und Selbstständigen. Wer aus einer Versicherungspflicht ausscheidet – gleich aus welchem Grund – bleibt zunächst automatisch in der Krankenkasse versichert. Er kann nur ausscheiden, wenn er einen ausreichenden anderweitigen Krankenversicherungsschutz nachweisen kann – zum Beispiel bei einer privaten Versicherung.

GKV

Von einer zur anderen gesetzlichen Krankenkasse zu wechseln ist unproblematisch. Man muss dazu nur bei der neuen Kasse einen Antrag stellen, diese kümmert sich dann um alles. Dabei muss eine Kündigungsfrist von zwei Monaten zum Monatsende eingehalten werden. An die Wahl einer neuen Kasse ist man für ein Jahr gebunden. Dann kann man erneut wechseln. In besonderen Fällen ist das auch früher möglich, beispielsweise beim Wechsel des Arbeitgebers. Dann muss auch die Kündigungsfrist nicht eingehalten werden.

Der Wechsel ist auch deshalb problemlos möglich, weil es keine Leistungsbeschränkungen für bereits bestehende Erkrankungen gibt. Selbst bei einer laufenden längerfristigen Behandlung werden die Kosten ab dem Wechseltermin dann von der neuen Kasse übernommen.

Tipp
Mehr Informationen über den Krankenkassenwechsel finden Sie unter

PKV

Innerhalb der privaten Krankenversicherung ist der Wechsel nicht so einfach. Zwar werden inzwischen die Altersrückstellungen an die neue Versicherung übergeben, aber trotzdem ist der Beitrag in der Regel aufgrund des höheren Eintrittsalters und eventueller inzwischen eingetretenen Vorerkrankungen in der Regel deutlich höher. Dabei gelten Kündigungsfristen von drei Monaten zum Ende des Versicherungsjahres – was nicht immer das Kalenderjahr sein muss. Mitunter ist eine Kündigung auch erst nach einer vereinbarten Mindestversicherungszeit möglich.

Von der GKV in die PKV

Sofern keine Versicherungspflicht besteht, es sich also um eine freiwillige Krankenversicherung handelt, ist ein Wechsel unter Einhaltung der Kündigungsfrist (zwei Monate zum Monatsende) jederzeit möglich. Besteht die Möglichkeit einer Befreiung von der Versicherungspflicht auf Antrag, endet die Mitgliedschaft sofort. Allerdings ist in jedem Fall der Nachweis über eine ausreichende private Absicherung erforderlich, sonst darf die Kasse die Mitgliedschaft nicht beenden.

Von der PKV in die GKV

Der umgekehrte Weg, also von der privaten zurück in die gesetzliche Krankenversicherung ist schon schwieriger, manchmal auch unmöglich. Grundsätzlich ist der Wechsel nur über eine (neue) Pflichtversicherung möglich. Also zum Beispiel bei Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung oder dem Bezug von Arbeitslosengeld. Der Wechsel in eine freiwillige Versicherung ist nicht möglich.

Wer das 55. Lebensjahr bereits vollendet hat und schon längere Zeit privat krankenversichert war, hat Pech. Dann ist die Krankenversicherungspflicht und damit die Möglichkeit zur Rückkehr grundsätzlich ausgeschlossen und der Betroffene muss auch weiterhin in der privaten Versicherung bleiben.

Tritt Krankenversicherungspflicht ein, hat der Versicherte bei seiner privaten Versicherung ein außerordentliches Kündigungsrecht. Das gilt unabhängig von der sonst üblichen Kündigungsfrist und auch bei einer vereinbarten Mindestvertragslaufzeit. Die Versicherungspflicht muss bis zum Ende der Versicherung nachgewiesen werden.

Die besondere Kündigungsmöglichkeit besteht auch, wenn zwar keine Versicherungspflicht, aber ein Anspruch auf Familienversicherung entsteht.

Tipp
Mehr Informationen zum Wechsel von der GKV zur PKV und umgekehrt finden Sie unter