Het Franse zorgstelsel en de toegang daartoe voor buitenlandse ingezetenen

Welke ziektekostenverzekering is er voor buitenlandse inwoners?

Ongeacht of ze in Frankrijk werken of dat ze er vast en regelmatig verblijven, hebben expats in Frankrijk recht op de Franse algemene ziektekostendekking, de Protection Universelle Maladie (PUMa) voor zover ze niet onder een zorgstelsel van een ander land vallen.

Met de PUMa kunnen ze een Ziekenfondsnummer en de 'carte Vitale' kaart krijgen: die hoeven ze alleen maar te laten zien bij de bezochte arts of in de apotheek, en de zorgkosten worden automatisch online doorgestuurd naar hun ziekenfonds. Dit ziekenfonds voert vervolgens de terugbetaling uit, zonder dat er verdere stappen nodig zijn.

Deze uitbetalingen zijn over het algemeen gedeeltelijk (behalve in speciale gevallen) en er zit een maximum aan: daarom is het afsluiten van een aanvullende verzekering onontbeerlijk om, geheel of gedeeltelijk, de resterende eigen bedrage door verzekerden te dekken, die vaak aanzienlijk is.

De sector 'médecine de ville' [de sector geneeskundige diensten buiten het ziekenhuis (privé-praktijken en huisartsen)] in Frankrijk: werking en terugbetalingen

In Frankrijk is iedere ziekenfondsverzekerde vrij in zijn of haar keuze van een huisarts, op voorwaarde dat men deze aangeeft bij het Ziekenfonds als "behandelend arts" om aanspraak te kunnen maken op een optimale uitbetaling : 70 % van een basistarief van 25 €. Als dit niet wordt gedaan dan worden uw huisartsconsulten slechts voor 30% van het basistarief vergoed.

Deze keuze staat niet definitief vast: u kunt op elk moment wisselen van behandelend arts, waarbij u deze verandering doorgeeft aan uw ziekenfonds.

De behandelend arts zorgt voor de doorverwijzing in het zorgtraject : hij of zij is degene die u doorverwijst naar een eventueel consult bij een specialist indien nodig (reumatoloog, cardioloog, dermatoloog etc.), en laat u vrij in uw eigen keuze van de specialist. Deze eerste doorverwijzing is een voorwaarde om recht te hebben op een vergoeding van 70 % van het basistarief.

U bent daarentegen vrij om, zonder voorafgaande doorverwijzing, op consult te gaan bij een gynaecoloog, oogarts, mondhygiëniste, psychiater en tandarts.

Goed om te weten : in Frankrijk komt een vaste bijdrage van 1 euro altijd voor rekening van de verzekerde bij een medisch consult.

Ziekenhuisopname

Ook hier is elke verzekerde vrij in zijn of haar keuze van een privé- of openbare ziekenhuisinstelling. De zorgkosten bestaan uit meerdere categorieën:

• De verblijfskosten, tot 80 % vergoedt door de Basisverzekering;

• Extra voorzieningen voor persoonlijk comfort (eigen, éénpersoons kamer, televisie…) voor rekening van de verzekerde;

• De gevallen waarin sommige ziekenhuisartsen een hoger honorarium hanteren, ook voor rekening van de verzekerde;

• Het "dagtarief" [forfait journalier], overeenkomend met een financiële bijdrage van de verzekerde van 20 € per dag.

De overgebleven medische kosten die voor rekening van de verzekerde komen (eigen bijdrage), genaamd 'ticket modérateur', en dus niet vergoed worden door het ziekenfonds, kunnen echter vergoed worden door een aanvullende zorgverzekering.

Honoraria van artsen bovenop het basistarief

Huisartsen of specialisten, in een zelfstandige praktijk of in een ziekenhuisinstelling: Franse artsen kunnen kiezen tussen meerdere tariefhanteringen:

• Tarief overeenkomstig de Basis voor vergoeding door het Franse ziekenfonds (BRSS), bijvoorbeeld 25 € voor een huisartsconsult. Zij behoren tot de categorie genaamd: 'sector 1';

• Het hanteren van honorariatarieven tot een maximum, en in die zin aangesloten zijn bij het DPTAM [het Franse systeem dat toeziet op een beheerst tariefbeleid] ;

• Het hanteren van vrije en dus hogere honorariatarieven, zonder aangesloten te zijn bij het DPTAM.

Deze categorieën zijn niet van invloed op vergoeding door het ziekenfonds, die worden beperkt tot de percentages en tarieven overeenkomstig de Basis voor vergoeding door het Franse ziekenfonds [BRSS]. Ze zijn echter van invloed op de eigen bijdrage van de verzekerde, en op de aanvullende vergoeding door de aanvullende zorgverzekering. Krachtens de verplichtingen met betrekking tot de 'verantwoorde contracten' (die moeten beantwoorden aan de minimumdrempels en maximumbedragen van de vergoedingen, zoals opgelegd door de Franse wet), worden behandelingen door niet bij het DPTAM aangesloten artsen namelijk minder vergoed door de aanvullende zorgverzekering.